A cura del Prof. Antonio
FARNETI e del Dott. Riccardo ZOJA
Istituto di Medicina Legale e delle
Assicurazioni, Università degli Studi di Milano
Il nuovo ordinamento delle Scuole di Specializzazione
Mediche, conforme alle norme comunitarie europee, ha radicalmente modificato
l'impostazione didattica e formativa dello specialista adeguandosi, quanto
meno nelle aspirazioni, a un sistema certamente più aderente alle
esigenze attuali.
Non è certo questa la sede per richiamare,
anche solo in sintesi, tutte le sostanziali innovazioni del sistema a partire
dai metodi di selezione al numero dei medici ammessi, al tempo pieno obbligatorio
con relativa borsa di studio.
Sta di fatto che, sin dall'avvio dell'attività
con il nuovo ordinamento, la radicale trasformazione del ruolo del medico
specializzando nelle strutture sanitarie ove è tenuto a operare,
ha suscitato interrogativi sul suo ruolo e sulla sua funzione che, di riflesso,
si sono presto trasformati in quesiti indirizzati al medico - legale quale
specialista competente anche dei rapporti e della collocazione giuridica
del medico nelle diverse forme di attività sanitaria. Questi quesiti
hanno stimolato la presente breve riflessione, indirizzata a far chiarezza,
ove possibile, su alcuni punti essenziali dell'attività del medico
in fase di forma-zione specialistica.
Selezionando i quesiti giunti alla nostra attenzio-ne
si osserva clic molte richieste di chiarimento non riguardano problemi
con-cretamente medico - legali bensì situazioni conflittua-li inevitabilmente
insorte nel rapporto tra specializ-zando e struttura, tra medi-co in formazione
e specia-listi incaricati della sua tu-tela, tra futuro specialista e referente
lavorativo.
Orbene, a questo propo-sito, va subito chiarito
che la formazione specialisti-ca è, per stia natura, di-pendente
da un apporto essenziale del formatore. I rapporti esistenti tra chi è
deputato a far crescere professionalmente il me-dico e Io specializzando
devono necessariamente essere ispirati a una colla-borazione e a una interre-lazione,
Che sono la base essenziale per una cresci-ta culturale e professiona-le
tra professionisti con
diversa esperienza. Chi si trova in fase formativa
ha il diritto - dovere di richie-dere l'apporto tecnico di chi è
deputato alla sua crescita è chi ha il compi-to di guidare lo specializ-zando
in un itinerario cul-turale ha il dovere di esse-re presente e di evitare
che il collega tutelato si trovi in momenti di smarrimento per mancanza
di indirizzo, impossibilita culturale a prendere una decisione tecnicamente
fondata, dubbio sul pro-prio ruolo e sui limiti della propria azione.
Questo aspetto princi-pale, privo di concreto
va-lore medico - legale, rive-ste invece una essenziale importanza deontologica
che richiama quotidiana-mente la necessità che ciascuno si assuma
senza deleghe le proprie respon-sabilità, sappia decidere, sappia
insegnare, testimo-ni con il proprio operato l'importanza e i fonda-menti
del metodo, della selezione, dei rapporti in-terpersonali.
Fuori da queste premes-se ogni ulteriore discorso
sul ruolo formativo delle Scuole di Specializzazio-ne è privo di
qualsivoglia significato, ancorché le leggi e le innovazioni aspirino
ad adeguare il no-stro Paese all'organizza-zione e alla dignità
di una collettività civile moder-na.
Venendo più propria-mente agli aspetti
giuridi-ci, va registrato che i di-ritti e i doveri dei medici specializzandi
sono chia-ramente delineati nel D.L. 8 agosto 1991 n0 257; il quale precisa
all'art. 4 che "La formazione speciali-stica del medico a tempo pieno implica
la parteci-pazione alla totalità delle attività mediche del
servi-zio di cui fanno parte le
strutture nelle quali essa si effettua, ivi comprese
le guardie e l'attività opera-toria per le discipline chi-rurgiche,
nonché la gra-duale assunzione di com-piti assistenziali in modo
che lo specializzando dedichi alla formazione pratica e teorica tutta la
sua attività professionale per l'intero anno. Gli specia-lizzandi
sono utilizzati in attività di assistenza per il tirocinio pratico
connesso alla specializzazione.
Questo articolo esprime concetti molto chiari
che sono così sintetizzabili: il medico specializzando de-ve esercitare
gradualmente ogni aspetto dell'atti-vità specialistica; sempre con
criterio progressivo deve raggiungere un'auto-nomia decisionale e ope-rativa;
egli può essere im-piegato in attività istitu-zionali di
tipo diagnostico e terapeutico.
È fuori di dubbio che questa autonomia
in man-sioni tipicamente speciali-stiche per un medico che specialista
non è ancora vige costantemente con la prospettiva di confronto
con chi è deputato alla sua formazione, il quale ha anche l'obbligo
di ve-rificare. costantemente e discutere criticamente con l'interessato,
ogni presta-zione lasciata all'autono-mia gestionale dello spe-cializzando.
Questo, natu-ralmente, ha valore sia per mansioni e atti che possono essere
discussi a distanza dalla prestazione sia per prestazioni tecni-che che
richiedono, per essere eseguite, una ma-nualità diretta e quindi
u-na guida e una verifica Contestuale da parte del supervisore.
Del resto, semplicemen-te verificando i termini
che la Legge prevede nei compiti dello specializ-zando, ben si comprende
come lo spirito della norma e quindi dell'imposta-zione formativa, si a
indirizzato a garantire una graduale responsabilizza-zione intellettuale
sin al-l'autonomia totale: lo specializzando deve "aver ef-fettuato, seguito,
utilizza-to, osservato, partecipato, trattato, somministrato, valutato,
preso parte alla valutazione e al tratta-mento proceduto all'ap-plicazione,
eseguito per-sonalmente sotto control-lo".
Un elemento indubbio risultante dalla normativa
citata è l'esclusione dai compiti dello specializ-zando di qualsivoglia
for-ma di attività a sfondo amministrativo
Quando si parla di aspetti amministrativi è
be-ne chiarire, in estrema sintesi, quale sia il signi-ficato ditale termine.
Con esso si può intendere ogni atto finalizzato
ad amministrare e cioè programmare e regolare un rapporto con valore
giuridico tra Enti o persone giuridiche.
Ciò significa che il va-lore amministrativo
di un atto non è relegato esclusivamente a fatti di diretta rilevanza
economica, ma assume un significato assai più estensivo.
Di questi temi è ricca la giurisprudenza
quando si deve occupare del valore "amministrativo" di taluni atti o funzioni.
Basti pensare ad esempio alla qualifica di 'pubblico ufficiale' che, tra
le differenze rispetto all'incaricato di pubblico servizio" ha pro-prio
il valore "ammini-strativo, giurisdizionale o legislativo" della funzione
esercitata.
A tal proposito giova rammentare che ai sensi
della legge penale (art. 357 Codice Penale) sono pubblici ufficiali coloro
che "esercitano una pub-blica funzione legislativa, giudiziaria o amministra-tiva"
essendo pubblica la funzione disciplinata da norme di diritto pubblico
e da atti autoritativi e ca-ratterizzata "dalla forma-zione e dalla manifesta-zione
della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi
per mezzo di poteri autoritati-vi e certificativi'.'; sono invece 'inc4ricati
di pub-blico servizio' (art 358 Codice Penale) coloro i quali "a qualunque
titolo prestano un pubblico ser-vizio" ove per pubblico servizio deve intendersi
"un'attività disciplinata nelle' stesse forme della pubblica funzione,
ma ca-ratterizzata dalla mancan-za dei poteri tipici di que-st'ultima,
e con esclusio-ne dello svolgimento di semplici mansioni di ordi-ne e della
prestazione d'o-pera meramente materia-le". Da ciò deriva che è
indiscutibile il ricompren-dere molte funzioni del medico specializzando
in prestazioni proprie del-l'incaricato di pubblico servizio.
Se quindi - sempre e-semplificando - i motivi
e il ragionamento clinico che portano a richiedere certi esami di laboratorio
sono un 'attività tipica-mente clinica, la richiesta degli esami,
in quanto at-to rapportuale tra due strutture con risvolti eco-nomici,
è un atto ammini-strativo; se la rilevazione di un'obiettività
clinica, un giudizio diagnostico e una indicazione terapeuti-ca sono atti
puramente as-sistenziali, la certificazio-ne di quell'esame obietti-vo
per gli usi di legge è un atto tipicamente ammi-nistrativo.
Se il giudizio sulla di-missibilità di
un paziente è il frutto di una valuta-zione clinica, l'emissione
dei documenti di dimis-sione è un atto propria-mente amministrativo.
E via dicendo.
Questo preciso limite di responsabilttà
dello spe-cializzando che, come si è detto, riguarda una fun-zione
propria di chi di-pende da una struttura sa-nitaria, ne è parte
giuridi-ca ed è quindi autorizzato à disporre di taluni ruoli
amministrativi, esula completamente da compiti operativo - assistenziali,
ma molto spesso costitui-sce un atto terminale di u-na valutazione clinica.
Si pensi, ad esempio, ad atti-vità ambulatoriali specia-listiche
che si concludono con una certificazione ri-lasciata dalla struttura sa-nitaria
e che, tra l'altro, fonda il presupposto per-ché l'utente proceda
a un versamento a titolo di compartecipazione alla spesa sanitaria: se
l'impe-gno clinico in quell'ambi-to è certamente incluso nei doveri
dello specializ-zando è di tutta evidenza che la sua funzione in
quel momento ha dei limi-ti (quelli connessi con la componente amministrati-va),
che impongono quan-to meno una collaborazio-ne con chi è autorizzato
a svolgerli.
Il limite indicato rap-presenta anche un limite
chiaro alle prospettive di assicurazione degli spe-cializzandi per la respon-sabilità
civile.
La maggior parte delle Università ha provveduto
a una copertura assicurati-va degli specializzandi in termini completi
per il danno eventualmente ca-gionato a persona per col-pa professionale
compre-si, ad esempio, i danni da un atto colposo connesso con un'iniziativa
di tratta-mento urgente compiuto in modo autonomo (essen-do del tutto prospettabile
che Io specializzando vi sia tenuto), o per danno a cose con l'esclusione
tut-tavia delle responsabilità derivanti da atti (ti valore amministrativo
clic come detto non rientrano nelle funzioni dello specializ-zando.
A differenza della re-sponsabilità civile,
per la responsabilità penale lo specializzando - come. o-gni professionista
- ri-sponde personalmente. La responsabilità penale è personale
e il giudizio medico - legale sulla colpa professionale in sede pe-nale
si fonda sui consolidati parametri di valuta-zione dell'imperizia, del-l'imprudenza,
della negli-genza nonché dell'inos-servanza di leggi, regola-menti,
ordini o discipline impiegati per ogni caso.
L'azione o l'omissione anche dello specializzan-do,
sia essa frutto di deci-sione autonoma sia essa espressione di un incarico
ricevuto, sono oggetto di giudizio di per sé e chi ne risponde è
esclusivamen-te che ne è autore. Questa regola generale del diritto
penale si applica in tutte le fattispecie del reato e da essa non è
esclusa l'attività medica in qual-siasi sua espressione.
In verità, anche verifi-cando i casi di
rilievo pe-nale che hanno interessa-to medici specializzandi in questi
anni, si osserva che si tratta prevalente-mente di episodi di colpa professionale
in agendo, o in omittendo, del tutto sovrapponibili a quelli che si verificano
per tutti gli altri sanitari. Spesso il fatto colposo si è verifi-cato
a seguito di decisio-ni o azioni svolte di un medico clic magari avreb-be
avuto esigenza di con-sultarsi con qualche col-lega più esperto,
il quale non si sa per quali moti-vi - non era disponibile o reperibile;
ma questo pro-blema attiene altro ordine di considerazioni anche in sede
penale. Il punto rilevante rimane il giudi-zio sulla correttezza dei criteri
decisionali, del ra-zionale clinico, delle ma-novre attuate a anche dei
limiti che ci si è posti e vitando, quando possibi-le, interventi
immotivati.
Da ultimo, ma solo per limiti di spazio e per
scelta di trattazione, non va dimenticato che l'am-pia gamma delle necessa-rie
attività dello specia-lizzando e gli obblighi che derivano da questo
ruolo impongono che nel rapporto con il paziente in ogni forma di presta-zione
- sia sempre chiaro, come deve essere per tutti, che quel sanitario è
uno specialista in forma-zione.
La qualifica e il ruolo di un sanitario incaricato
di attività clinica su un paziente sono inequivoca-bili elementi
essenziali, perché la manifestazione del consenso che sta alla base
del rapporto tra medico e paziente abbia va-lidità.
E questo aspetto, sul quale spesso ci troviamo
a discutere verificando che una maturazione concreta non è ancora
avvenuta, supera per im-portanza ogni altro motivo di discussione. E evi-dente
la necessità che ci si trovi a richiedere pre-stazioni specialistiche,
a chi ancora specialista non è, ma ciò deve avve-nire nei
limiti e con i controlli dei quali si e parlato. Lo specializzan-do, pur
guidato e con-trollato da un tutore, de-ve sempre tener presente che è
con lui - quanto meno anche con lui - che il paziente stabilisce un rapporto;
rapporto di as-sistenza, di affidamento che ha implicazioni an-che giuridiche.
Rapporto che si fonda anche sulla corretta co-municazione
del proprio ruolo in quel momento nell'ambito di una più ampia informazione
al malato come preciso di-ritto di questi.
(da Bollettino Ordine dei Medici della Provincia di Milano Commissione di studio "RESPONSABILITA' PROFESSIONALE")
Per informazioni Tel. 02.48.51.61.73
Ultima modifica 17/03/03 |